보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년도 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라 2026년 8월 31일부터 초과 의료비 환급 절차를 시작한다고 30일 밝혔다.
2025년도 진료분을 기준으로 본인부담상한액 초과 환급 대상자는 총 226만 2605명, 총 지급액은 3조 760억 원으로 집계됐다. 1인당 평균 환급액은 약 136만 원이다. 이는 2024년도 진료분(대상자 213만 5776명, 지급액 2조 7920억 원)과 비교해 대상자는 5.9%(12만 6829명), 지급액은 10.2%(2840억 원) 늘어난 규모다.
본인부담상한제는 비급여 및 선별급여 등을 제외하고 가입자가 1년간 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 소득 수준에 따른 상한액(2025년 기준 89만~1074만 원)을 넘는 경우 초과분을 건강보험공단이 부담해 돌려주는 제도다.
지급 현황을 소득 수준별로 살펴보면 소득 하위 50% 이하 대상자가 201만 6503명으로 전체의 89.1%를 차지했으며, 지급액은 2조 3556억 원으로 전체의 76.6%에 달했다. 연령별로는 65세 이상 고령층 대상자가 131만 761명(57.9%), 지급액은 2조 596억 원(67.0%)으로 나타나 의료비 부담 완화 혜택이 저소득층과 고령층에 집중된 것으로 나타났다.
동일 요양기관에서 최고상한액(826만 원)을 초과해 요양기관에 사전급여로 이미 지급된 1846억 원(2만 7742명)을 제외한 사후 지급 대상자는 총 226만 1271명이다. 이 가운데 사전에 ‘지급동의계좌’를 등록한 131만 2819명(58%)은 별도 신청 절차 없이 9월 2일부터 등록된 계좌로 자동 입금된다.
지급동의계좌를 등록하지 않은 대상자에게는 8월 31일부터 네이버, KT PASS, 카카오톡 순의 전자문서와 우편을 통해 순차적으로 안내문이 발송된다. 안내문을 받은 가입자는 공단 누리집, 모바일 앱(The건강보험, 건강보험25시), 유선 전화, 팩스, 우편, 방문 접수 등을 통해 신청할 수 있다.
한편 개정된 국민건강보험법 시행에 따라 2026년 10월 8일 이후 본인부담상한액 초과금을 지급받는 가입자 중 건강보험료나 관련 징수금 체납액이 있는 경우 해당 체납액을 먼저 공제한 뒤 잔액만 지급된다.
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